<6·3吉林德惠禽业公司火灾事故
应急卫士
--:07 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧
失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
(二)间接原因
.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。
2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。
4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。
5.地方政府安全生产监管职责落实不力。
四、相似案例
年2月5日，医院由于断电后强行送电，引发特大火灾事故，造成39名患者死亡，82名患者受伤。
年8月30日20：36分，锦州石化公司化工三车间橡胶装置成品单元发生混合碳六油泄漏着火事故。造成一名工人烧伤，部分机泵电缆和设备保温部分破损。
年2月27日上午7时左右，舟山某船舶工程服务公司在某船厂5号船台在建的T化工船艏部进行狭小舱室内管系安装作业时，突然发生一起爆燃事故，造成三名工人死亡，一名工人受伤。
年5月3日3时5分，中国储备粮管理总公司(以下简称中储粮)黑龙江分公司林甸直属库(以下简称中储粮林甸直属库)发生一起火灾事故，造成80个粮囤、揽堆过火和恶劣社会影响，直接经济损失.9万元。
五、处置建议
(一)要切实牢固树立和落实科学发展观。
(二)要强化企业安全生产主体责任的落实。
(三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。
(四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。
(五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。
(六)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。
(七)要切实强化对安全生产工作的领导。
